| О некоторых клинических аспектах проблемы «психиатрия и религия» |
|
В последние полтора десятилетия в нашем обществе произошли коренные изменения системы ценностей, духовной атмосферы. Одно из направлений этих сдвигов- оживление религиозности, причем это не только обращение к традиционному православию, но и повышенный, порой доходящий до экзальтации интерес к нетрадиционным для нашей страны воззрениям и практикам. Утрата опыта религиозных переживаний, церковного уклада жизни (наследие прошлого века), непривычность и необычность вновь открываемых духовных состояний делают указанные процессы еще более сложными для осмысления. Перед психиатром и психотерапевтом они по-новому ставят вопрос о норме и патологии, об особенностях нервно-психических расстройств у душевнобольных-верующих, о целебно-психотерапевтическом (или, быть может, патогенном для психики - такой подход чаще всего предполагается по отношению к так называемым тоталитарным сектам) воздействии веры. Полагаем, что содержательный и достаточно четкий ответ на эти вопросы невозможен без привлечения трихотомической концепции личности. Митрополит Антоний Сурожский подчеркивал, что «учение о Святой Троице является основой, корнями социологии и человеческих отноше- ний....,в нем разрешается целый ряд психиатрических проблем нашего времени». В отечественную психиатрию трихотомия введена известным психиатром профессором Д.Е.Мелеховым ( «Психиатрия и проблемы духовной жизни»,1997). Наверное, вполне естественно, что в «клинической трихотомии» (термин наш) основные понятия - слагаемые этой структуры получают некоторую специфику. Трихотомию удобно представить в виде трех вписанных друг в друга окружностей. Внутренний круг - тело - органы и системы органов в их взаимосвязи и взаимодействии. В случаях патологии это поле деятельности врачей - интернистов. Душа - это ансамбль, складывающийся из отдельных психических процессов (мышление, эмоции, сознание и т.д.).Псмихические - душевные - болезни - это нарушение - искажение, опустошение именно этих структур.Дух - это содержание психической деятельности, ее ценностный аспект, это то, что человек ставит выше себя, ради чего он живет.Вера «располагается» именно здесь. По нашему мнению, трихотомия - наилучший инструмент для решения проблем «гениальность и помешательство», «преступность и психические аномалии», «психиатрия и инакомыслие», «психиатрия и религия». С нею становятся еще более убедительными, почти осязаемыми различия в деятебльности священнослужителя и врача-психиатра. Об этом неоднократно писалось, упомянем лишь главное: священник спасает душу мирянина, охваченную грехом -сфера духовного,- врач лечит и по возможности устраняет душевные расстройства второй круг (по В.Франклу) В одной из своих работ я решился ввести понятие «крест прсихиатра», констатируя этим тот трагический аспект мышления врача этой специальности, вследствие которого в ходе диагностического процесса за внешней оригинальностью представшей перед ним личности, привлекательностью или удивительностью (позвольте так выразиться) ее интересов, пристрастий, воззрений, образа жизни он распознает зловещую, поступательно-разрушительную логику болезни - искажение, опустошение душевных процессов. Тем самым психиатр как бы отнимает у человека его внутреннюю личную свободу. (Но здесь же уточним, что сферой духовного - а свобода относится именно к ней - психиатр не занимается., а главное состоит в том, что , как писал Карл Ясперс, дух не может заболеть(в медицинском смысле). Далее я буду говорить только о главном психическом заболевании - шизофрении (расстройствах шизофренического спектра по современной терминологии).Не имею возможности сколько- нибудь подробно описать ее проявления, отмечу лишь что для возникновения этого заболевания несущественны ни жизненные несчастья- стрессы, ни внутренние - телесные- заболевания, важна, но не абсолютно, наследственность. Для психиатра разграничение нормы и патологии принципиальных затруднений1 не вызывает, хот в конкретном отдельном случае диагностические сомнения вполне вероятны. Однако, у людей, далеких от психиатрии, даже такие особенности поведения их близкого как сочетание несочетаемого - мирное сосуществование в воззрениях больного христианства и буддизма, занятие иконписью и церковным шитьем, осуществляемое под поп-музыку и т.д. могут пониматься как особый духовный путь, а не душевная болезнь. Так при разговоре об одном из таких пациентов психиатр услышал от его духовника: «Никакого психоза у этого юноши нет. Просто он опытным путем проверяет нравственный закон.» Это мнение, как и антипсихиатрические концепции в целом - не ситуативное проявление идеологической борьбы, не психогигиеническое невежество, а одно из проявлений стремления человека и человечества к свободе, к бессмертию. В поисках выхода из этого противостояния - вера или болезнь- мы пытались найти способ по возможности убедительно разграничить духовное и душевное, и для этого каким-то образом охарактеризовать духовную сферу душевнобольных-верующих. Специальной психологической методико й - семантическим дифференциалом оценивался тот «семантический слой субъективного образа мира» (Е.Ю.Артемьева), который затрагивает духовно-религиозное бытие человека. Результаты обрабатывались математически и фиксировались в прямоугольной системе координат. (Ни в каком виде не подразумевался экзамен по Закону Божию- осуществлялось лишь опосредованное изучение значений, смыслов, соотношений некоторых понятий, в данном случае относящихся к христианству, экзистенциальной психологии, медицине- категория болезни. Обследовались больные, считающие себя православными христианами. Вопросы об участии в богослужениях, чтении Писания, молитвенном правиле задавались в деликатной форме и ответы на них оценивались не по катехизической правильности, а чаще всего несли клиническую информацию. Так, например, больная отвечает: «Я хожу и в православный храм и в лютеранский - там хороший орган.» (больная - профессиональная певица). Но дальше следует «Причащаюсь и там, и там.» Диагностически это были больные шизофренией и близкими к ней формами психозов, с разными типам течения - от непрерывного, неблагоприятного до периодического с незначительными болезненными изменениями личности. По взаимоотношениям веры и болезни больные распределились по трем группам (группы были статистически сопоставимы): Первая включала больных, у которых переживания с религиозной тематикой целиком и полностью являлись симптомами болезни. Таковы галлюцинаторные «разговоры с Богом», «мессианское и\или «искупительно-жертвенное предназначение», «греховность вселенского масштаба» и т.п. В этой группе организация предлагавшихся понятий (в системе координат) оказалась наиболее хаотичной, дисгармоничной, бессвязной. Повторно обратим внимание на то,что в первой группе верующие по существу отсутствовали (хотя они могли обнаруживать весьма глубокую эрудицию в вопросах веры). Их религиозно окрашенные переживания были лишь проявлением болезни. Вторая группа - больные, чья вера сформировалась до начала заболевания, но переживания религиозного плана вошли в картину болезни, как правило, в структуру острого приступа.(Так, например, больная, живущая в полной мере церковной жизнью, в период обострения, проявляющегося депрессивными и бредовыми переживаниями, холодным ноябрьским днем переплывает Москву-реку для того, чтобы «искупить все грехи мира». Другой больной во время литургии ощущал направленное на него гипнотическое воздей- ствие-зомбирование, исходившее от священнослужителей)). Здесь была выявлена промежуточная по упорядоченности организация понятий (в сопоставлении с первой и третьей группой.). Третья группа - больные, у которых вера и болезнь «не соприкасались», духовная, церковная жизнь существенно не нарушалась, а содержанием болезненных переживаний были преследование, воздействие со стороны близких, соседей, преступных группировок и т.п. Результаты обследования с помощью семантического дифференциала в этой группе были близки характеристикам, полученным в четвертой группе. Четвертая группа - контрольная - психически здоровые верующие, стремящиеся жить максимально полной христианской церковной жизнью. Распределение понятий в системе координат здесь было наиболее гармоничным, упорядоченным, стройным. Эти результаты, по нашему мнению, осязаемо показывают, что при болезни, в особенно тяжелых ее вариантах, духовной, религиозной жизни (по крайней мере актуальной) - нет. В этих случаях речь идет о патологическом душевном, выступающим под видом духовного, не об «искушении в виде болезни», как объяснял свои психопатологические переживания один из подобных пациентов, а о «болезни в виде искушения» - так следовало бы сказать психиатру. Практически это означает, что жизненный путь такого человека направляется логикой болезни, а не духовным поиском, целенаправленным или интуитивным. Здесь уместно повторить то, что сегодня напомнил нам Владыка - болезнь - это стесненная в своей свободе жизнь. Дух неуничтожим, но он может быть стеснен страданием. Но разграничение духовного и душевного не категорично, не абсолютно, их взаимоотношения динамичны. У Митрополита Антония Сурожского находим очень важные замечания о взаимоотношении духовного и душевного: «Нельзя сказать, что где-то кончается душевное и начинается духовное: есть какая-то область, где самым нормальным образом совершается взаимное проникновение». В острых болезненных состояниях жизнь, активность больных направляются преимущественно сферой душевного, болезненными переживаниями, которые поддаются прежде всего лекарственной терапии. При улучшении состояния, смягчении грубых расстройств становятся все более значимыми духовные воздействия. Из вышеперечисленных разграничений следуют различающиеся по группам психотерапевтически- реабилитационные рекомендации относительно духовной (церковной) жизни больных (они носят чисто медицинский - врачебный, но никак не пастырский характер). Больным первой группы участие в церковноприходской жизни не показано, по крайней мере, на период обострения симптоматики. Пациенты второй группы могут участвовать в деятельности общины на общих основаниях. Какая-либо особая активность, развертывание инициатив, к чему такие личности нередко активно стремятся, во время приступа также должна быть ограничена. Третий контингент может следовать установившемуся модусу своей духовной жизни без существенных ограничений. Все больные-верующие (здесь речь идет о вере в собственном смысле слова, больные первой группы исключаются) Независимо от полноты церковной жизни констатировали благотворное воздействие личной веры на отношение к своей болезни. Они «воспринимали болезнь как крест» и это «приносило им облегчение», а клинически проявлялось прежде всего, как более ответственное отношение к стационарному и амбулаторному лечению, как смягчение поведенческих расстройств. Эта тенденция прослеживалась и в случаях неблагоприятного течения душевного заболевания (учащение приступов, необходимость применения более мощных лекарственных препаратов и проч.). Подобное отношение к болезни, смысл болезни формируется и формулируется постепенно. В тезисе «болезнь» посылается за грехи» для конкретного больного раскрываются не универсальные истоки страдания, патологии, а результаты означивания элементов цепи жизнь-грех-болезнь. Именно в такой персонально организованной форме и реализуется психотерапевтически- реабилитационное воздействие духовной, ценностной сферы. В этом контексте замечание Д.Е.Мелехова о возможности духовного выздоровления при душевном и телесном страдании наполняется конкретным содержанием. Но никакие упрощения на этом пути недопустимы. А ведь у больных и у их родственников нередко встречается стремление к максимально быстрому воцерковлению, к сиюминутному Крещению как к единственному и гарантированному способу исцеления. Предостерегая от такой скоропалительности, священнослужители подчеркивают, что установку на исцеление не следует путать с целью и смыслом таинства Крещения: «Исцеление может произойти, и так или иначе произойдет, когда такой путаницы не будет» (свящ. Георгий Кочетков). Самоочевидно, что для врача недопустимо навязывание или «исправление» веры. Миссионерс- ко-катехизаторская деятельность, по-своему прекрасная, не входит в компетенцию врача, в том числе и психотерапевта: «Не следует стеснять жизнь больных более того, сколько этого требует лечебная цель и соблюдение порядка в больнице. Что больным, имеющим потребность в религиозном утешении, должна быть дана к тому полная возможность - само собой разумеется, Настоящая религиозность выражается не в навязывании больному духовного чтения или стеснении его , как провинившегося школьника, а в том, чтобы сделать все необходимое и полезное для его здоровья» писал известный психотерапевт А.Молль еще в 1903 году. При построение психотерапевтически-реабилитационной тактики важно учитывать клинически оцениваемые мотивы - психопатологические переживания, иногда оказывающиеся отправной точкой для знакомства с христианством. Таковы, например, больные с резидуальным (сохранившимися после острого приступа болезни) «механизмом» религиозных переживаний. Религиозность может формироваться при поиске способов избавиться от вялотекущих сенесто-ипохондри- ческих (тягостных телесных ощущений, имеющих психопатологическую, а не соматическую природу) расстройств или же на основе постшизофренического изменения личности. Именно у таких больных нередко православные воззрения мирно (и в то же время весьма вычурно) сочетаются с язычеством, вульгарным оккультизмом, философским резонерством. Такие больные требуют особенно тщательно индивидуализированного подхода - поддержания здоровых, плодотворных сторон своей веры и «оттеснения» на задний план (без директивности, авторитарности, дискуссий и запретов) болезненно искаженных религиозных воззрений. Клиническая реальность, лечебно-диагностическая практика свидетельствуют о том, что различные, действительно, весьма своеобразные, не имеющие аналогов в обыденной жизни психические процессы, упражнения, медитации выявляют предрасположенность, «слабость» психики, имевшуюся у больных ранее, изначально. Аналогичные ситуации широко распространены в повседневной клинической практике, Напомним, что некоторые психически больные весьма своеобразно переживают гипнотические состояния, упражнения из арсенала аутогенной тренировки. Нередко реакция на эти психотерапевтические методики приобретает дифференциально-диагностическое значение. Также с чрезвычайной осторожностью следует относиться к стремлению душевнобольных буквально следовать в своей жизни практике Святых Отцов. Ее следует представить пациенту не как медицински-психологический эталон психики, но как уникальный (в самом буквальном смысле) духовный опыт. Аскетика и мистика не тождественны психогигиене и психопрофилактике. Каждый человек, тем более душевнобольной, способен вместить образцы, знания, навыки лишь в меру своей духовной и душевной зрелости. Решение подобных психотерапевтически-психопрофилактических задач наиболее эффективно может осуществляться при содружественной деятельности священника и врача. Ни один из них не может заменить, подменить другого. Особой клинической проблемой является «ложная мистика». Укажем лишь самые общие ориентиры в этой области. При изучении больных с расстройствами шизофренического спектра, определяющих себя как верующих (православных христиан) было установлено, что диагностическое значение имеют (рассматриваемые обязательно в контексте всей клинической картины) следующие признаки: одномоментность («вдруг») «религиозного обращения» или же изменение качества («инакость») религиозных переживаний по сравнению с периодом, предшествовавшим болезни, исчезновение «Я» на высоте расстройств, сочетание несочетаемого в религиозных воззрениях и ряд других характеристик, свойственных опреде ленным типам острых психотических расстройств вне зависимости от содержания (религиозного или какого-либо иного) переживаний. Для врачеб- но-психотерапевтического подхода к подобным состояниям бесценна формула, предложенная Митрополитом Антонием Сурожским: «Господи, если этот дар от Тебя, пусть он со мной останется , если он от злой силы или просто естественный и может меня повлечь в гордыню и в разрушение - сними!» Сформулируем некоторые итоги: ■ трихотомия - наиболее адекватная, полная, содержательная методологическая основа клинической психиатрии. ■ взаимоотношения веры и болезни многообразны и это имеет диагностическое и лечебно-реабилитационной значение, ■ духовные воздействия, целебно организуемые самим пациентом, его окружением (и врачом) , могут существенно смягчать, компенсировать душевные (и телесные) расстройства даже в случаях их нарастания при неблагоприятном течении заболевания. Эти воздействия не могут быть сведены к разовым, строго очерченным, формализованным актам, а выстраиваются в глубоко индивидуализированный духовный путь. Позвольте в завершение привести еще однумысль Митрополита Антония Сурожского -выдающегося пастыря и врача: «...роль медика, как и священника, не уклоняться от вызова, какой ставит нам жизнь, не быть тем, кто делает людей податливыми, трусливыми, беспомощными, Это профессия, у которой есть видение жизни, потому что у нас есть видение смерти и их противостояния, потому что у нас есть видение того, что такое человек, и благодаря этому видению мы не смеем позволить себе или кому бы то ни было быть ниже человеческого роста». Б.А. Воскресенский
|